關于加強醫療保險費用管理有關問題的通知

 

 

文/翰爾森顧問

 

 

關于加強醫療保險費用管理有關問題的通知

京人社醫發[2011]64號

 

各區、縣人力資源和社會保障局,各定點醫療機構:

 

為保證參保人員基本醫療需求,規范定點醫療機構管理行為,杜絕醫療費用的不合理支出,維護廣大參保人員的合法權益,保障醫療保險基金安全運行,現將有關問題通知如下:

 

一、定點醫療機構在參保人員就診時,應嚴格執行北京市人力資源和社會保障局《北京市社會保障卡就醫實時結算實施意見》(京人社辦發[2009]17號)等相關規定,診治醫師應查驗社保卡(暫未領取社保卡的持《醫保手冊》),對冒名就醫等違反醫療保險規定的行為應及時予以制止。對參保人員病情穩定需要長期服用同類藥品,但因患有精神類疾病或行動不便、長期臥床等原因,不能到定點醫療機構就醫時,可由參保人員家屬持患者有效身份證明(身份證和社保卡)、確診醫院的門診病歷(或出院診斷證明),到定點醫療機構代開藥品。

 

二、定點醫療機構診治醫師在診療過程中,應查看《北京地區醫療機構門急診病歷手冊》(以下簡稱《病歷手冊》),了解參保人員的歷次就醫情況,因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療,開藥量應根據國家《處方管理規定》和本市醫療保險有關規定,按照急性疾病不超過3天量,慢性疾病不超過7天量,行動不便的不超過2周量的規定執行。患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病,且病情穩定需長期服用同一類藥物的,可放寬到不超過一個月量。

 

定點醫療機構應嚴格執行北京市基本醫療保險藥品目錄、診療及服務設施范圍的有關規定,按北京市醫療服務收費標準收費,嚴禁亂收費。

 

凡違反上述規定發生的醫療費用,醫療保險基金按規定不予支付。

 

三、各定點醫療機構要按照《關于北京市社會保障卡實施過程中就醫結算有關問題的通知》的規定,及時、準確、完整上傳就醫結算數據。凡未建立醫生工作站的定點醫療機構必須建立醫生工作站。二級以上及營利性定點醫療機構應于2011年8月31日前建立醫生工作站,定點社區衛生服務機構及其他定點醫療機構應于2011年11月30日前建立醫生工作站。自2012年1月1日起,凡未建立醫生工作站的定點醫療機構將取消定點資格。

 

四、市、區縣醫療保險經辦機構和社會保險基金監督機構分別通過《北京市醫療保險費用審核結算信息系統》和《北京市醫療保險費用審核結算監督信息系統》,對已發生的醫療費用及時進行綜合分析,對篩查出的違規就醫信息由醫療保險經辦機構及時通知各定點醫療機構,定點醫療機構要依據通知內容采取相應的管理措施,凡未按照通知要求采取管理措施所發生的醫療費用,醫療保險基金按規定不予支付。

 

五、各定點醫療機構要嚴格執行北京市基本醫療保險相關規定,對違反規定的定點醫療機構,北京市人力資源和社會保障局及北京市醫療保險事務管理中心依據有關規定給予通報批評、黃牌警示、取消定點資格等行政處理,情節嚴重的,通過媒體予以社會曝光。

 

六、各區、縣人力資源和社會保障局要建立完善醫療保險基金管理和監督考核獎懲機制,要根據工作需要,增配醫療保險經辦機構和監督機構工作人員,加強對轄區內定點醫療機構的管理,確保醫療保險基金安全運行。

 

七、本通知自發文之日起執行。

 

 

北京市人力資源和社會保障局

二〇一一年三月十八日

 

 

解讀:

 

2011年3月24日,北京市人力資源和社會保障局向社會發布《關于加強醫療保險費用管理有關問題的通知》,出臺多項措施打擊醫保騙保行為:代參保人員開藥者須持參保人員本人身份證及門診病歷,參保人員超量開藥,違規醫療費用將不予報銷,全部自費。同時,定點醫院如發生違規開藥、對違規就醫信息未處理等情況,醫保基金將拒付醫療費用。

 

 

多措并舉打擊騙保行為成效顯著

 

近年來,北京市委、北京市政府始終把提高醫療保障待遇水平作為保障民生的重點工作,為解決群眾醫療費用負擔重問題出臺了一系列的惠民措施:逐步完善了醫療保險體系,建立了多層次的職工醫療保險制度,擴大了診療項目范圍和藥品報銷目錄范圍,同時通過推進社保卡工程建設,實現了參保人員持卡就醫實時結算,減輕了參保人員醫療費用先行墊付的負擔,這些措施實實在在讓群眾享受到了醫療保險制度的實惠。截止目前,北京市共發放社保卡850萬張,1779家定點醫療機構可以實現持卡就醫,2010年全年為群眾負擔醫療費92億元。這一系列惠民政策措施,得到了廣大群眾的擁護支持和理解。可以說,北京市醫療保障水平已經走在全國前列,醫保制度的完善,醫療待遇水平的提高來之不易,需要大家共同維護,確保參保人員利益和醫療保險基金的安全。

 

但是,社會也上出現了少數參保人員違規開藥及不法分子采取欺詐手段騙取醫療保險基金的現象。為此,北京市人力資源和社會保障局2010年12月開展了打擊騙保行為的專項整治活動,發布了《參保人員違反基本醫療保險規定處理辦法》重拳出擊整治個人騙保行為,并與北京市藥監、衛生、公安聯合開展專項行動,重點打擊收售藥品的違法行為。截止到目前已對86名違規參保人員進行了停卡、費用追回等處理,對“北京同安骨科醫院”等10家定點醫療機構進行了取消醫療保險定點醫療資格、解除基本醫療保險服務協議等處理。

 

 

七種騙保行為要重點監督檢查

 

1.偽造、涂改醫療保險票據、處方、病歷、醫療文書的;

 

2.以欺騙、脅迫等手段重復開藥、超量開藥的;

 

3.轉賣醫療保險基金報銷的藥品謀取不當利益的;

 

4.將本人的社會保障卡轉借給他人使用,或者使用他人社會保障卡并發生醫療費用的;

 

5.冒名住院騙取醫療保險基金的;

 

6.享受醫療保險待遇的條件發生變更或喪失享受醫療保險待遇資格,未按規定到社會保險經辦機構辦理相關的變更、注銷手續的;

 

7.經市級醫療保險管理部門認定的其他騙取醫療保險基金的行為。

 

 

建立長效工作機制持續打擊騙保整治

 

當前打擊騙保行為活動的主要手段是通過醫保信息系統綜合分析個人就醫數據,包括在哪家醫院就醫,就醫頻次、看的什么病、開的什么藥、哪個醫生開的處方,處方中藥品數量和結算金額等。對異常數據進行重點篩查,并交由監察部門進一步核查。北京市人力資源和社會保障局表示,打擊騙保整治活動保障了參保人員的合法權益,維護了醫療保險基金的安全運行,將專設監督機構增配監督人員,建立起長效的工作機制。

 

發生騙保行為將給與罰款和社保卡停用處罰

 

按照規定,個人發生騙保行為的,將按照國家法律和北京市有關規定,處以個人騙取醫療保險基金額度1倍以上,3倍以下的罰款,繳納罰款費用后恢復醫保待遇,但還將對該參保人員實施重點監督檢查,監督檢查期限為三年。在此期間,參保人員的結算方式將做改變,所發生的門診、急診、住院、門診特殊病種醫療費用,全部由個人全額現金支付,在經過指定的區縣醫療保險經辦機構審核通后,醫療費用才能夠一年一次到指定的區縣按規定給予報銷。

 

 

騙保行為舉報屬實最高獎5000

 

北京市人力資源和社會保障局提醒廣大參保人員:一是在任何情況下,不要將自己的社保卡轉借其他人使用,這種行為將被視作騙保行為,不僅個人醫療待遇受到影響,造成醫保基金損失的將依法受到處罰。二是個人要保管好社保卡,丟失后要第一時間掛失,如社保卡被人冒用,本人的醫療待遇也同樣受到影響。三是堅決抵制利用社保卡騙保行為,發現任何違規行為,要及時舉報,監督舉報電話63167943,12333。

 

經查證屬實的,北京市人力資源和社會保障局將按照《北京市社會保險基金監督舉報獎勵試行辦法》規定給予獎勵。其中對單位造成社會保險基金損失的舉報,按涉及金額的1%進行獎勵;對個人造成社會保險基金損失的舉報,按涉及金額的10%進行獎勵;最高獎勵5000元。

 

 

 

 

 

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